Leczenie raka płuca do poprawki. Eksperci: nie wykorzystujemy możliwości

Jeszcze kilka lat temu rak płuca to był niemal wyrok: chorzy po diagnozie żyli średnio kilka miesięcy. Dziś jest to wciąż pierwszy zabójca spośród chorób nowotworowych, ale też nowotwór numer 1, jeśli chodzi o liczbę nowoczesnych leków. Dzięki nim część pacjentów zyskało szansę na wyleczenie, a dla wielu innych rak płuca stał się chorobą przewlekłą, z którą można żyć wiele lat. Warunkiem jest to, że pacjent zostanie szybko zdiagnozowany i dostanie leczenie do niego dopasowane, spersonalizowane. A to wciąż kuleje mimo że pod względem dostępu do najnowocześniejszych leków jesteśmy na poziomie europejskim.

Nowa terapia, ale stary problem: opóźnienia w diagnostyce

Od lipca 2024 roku w programie lekowym raka płuca znalazła się kolejna nowoczesne terapia: chorzy zakwalifikowani do leczenia operacyjnego zyskali szansę na zastosowanie przed operacją skojarzenia chemioterapii i immunoterapii.

– Do tej pory przed operacją próbowaliśmy podawać chemioterapię, jednak było to bardzo mało skuteczne. Za to bardzo poprawia wyniki leczenia dołączenie do immunoterapii do klasycznej chemioterapii, następnie przeprowadzenie radykalnego zabiegu operacyjnego, a w leczeniu uzupełniającym być może jeszcze podanie immunoterapii – zaznacza prof. Dariusz Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie.

Po to, żeby zakwalifikować się do takiego leczenia, trzeba spełnić kilka warunków: mieć rozpoznanego niedrobnokomórkowego raka płuca we wczesnym stadium, być w dobrym stanie ogólnym, mieć wykonane badania molekularne i genetyczne, brak określonych mutacji, poziom ekspresji białka PD-L1 na komórkach nowotworowych ≥ 1%.

W tej grupie pacjentów przedoperacyjne zastosowanie immunoterapii w połączeniu z chemioterapią zwiększa szansę na wyleczenie. Pytanie jednak, ilu chorych faktycznie dostanie szansę w praktyce skorzystania z takiej opcji. Problemem jest długotrwały proces diagnozy, który w raku płuca trwa nawet pół roku i więcej, a w tym czasie może dojść do większego zaawansowania choroby, co odbierze szansę na wyleczenie. Dlatego od lat eksperci próbują tak ułożyć ścieżki diagnostyczne, by skrócić proces diagnozy.

Czujność lekarzy POZ i pulmonologów

Opóźnienia diagnostyczne zaczynają się już na poziomie pacjenta, który zwleka z wizytą u lekarza – większość chorych na raka płuca to osoby przez wiele lat palące papierosy, których aż tak mocno nie niepokoi przedłużający się kaszel. Często jednak pacjent idzie do lekarza, który przedłużający się kaszel traktuje jak infekcję i zaleca antybiotyk: gdy pierwszy nie działa, wypisuje drugi, trzeci, zamiast skierować pacjenta na wykonanie RTG lub na tomografię komputerową płuc. Od ubiegłego roku lekarze POZ przy podejrzeniu raka płuca mogą skierować pacjenta również na wykonanie tomografii komputerowej płuc, ale w praktyce niewielu to robi.

Droga pacjenta często wygląda więc tak: przedłużający się kaszel, pierwszy antybiotyk, drugi, trzeci, skierowanie na RTG, czekanie na wynik. Po nieprawidłowym wyniku skierowanie do pulmonologa, czekanie na wizytę, skierowanie na TK, czekanie na opis, czekanie na kolejną wizytę do pulmonologa. Mija kilka miesięcy, zanim pacjent dostaje skierowanie do ośrodka, w którym można wykonać pogłębioną diagnostykę i potwierdzić (lub wykluczyć) raka płuca.

– Oczywiście, nie każda osoba z kaszlem czy nawet zmianami w RTG będzie miała raka. Co roku w Polsce diagnozuje się ok. 20 tys. pacjentów z rakiem płuca, jednak takie objawy jak przewlekły kaszel, zmiany w RTG czy krwioplucie ma nawet 50-70 tys. pacjentów, którzy wymagają wstępnej diagnostyki.

Jeśli jednak lekarz POZ podejrzewa, że przyczyną problemów może być nowotwór, to powinien od razu skierować pacjenta do ośrodka pulmonologicznego, który zajmuje się leczeniem pacjentów z rakiem płuca, bo w zwykłej poradni pulmonologicznej lekarz nie przeprowadzi gruntownej diagnostyki i niepotrzebnie wydłuży się proces diagnostyczny – zaznacza prof. Rafał Krenke, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Do potwierdzenia raka płuca konieczne jest wykonanie szeregu badań obrazowych, a ostateczną diagnozę potwierdza patomorfolog po zbadaniu materiału z tkanki guza pobranej podczas bronchoskopii. – Pobranie materiału jest skomplikowane, nie zawsze się udaje. Na szczęście mamy obecnie coraz doskonalsze urządzenia, systemy nawigacyjne. Trudno jest dotrzeć do guza, który kryje się głęboko w oskrzelach, dlatego pobieranie materiału do badań powinno być wykonywane tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. Wciąż w niektórych ośrodkach próbuje się wykonać diagnostykę, mając tylko prosty bronchoskop, co często kończy się tym, że materiał nie jest pobrany lub jest go za mało. Nieprawidłowe pobieranie materiału może spowodować uszkodzenie płuc – zaznacza prof. Krenke.

Diagnostyka na cito

Rozpoznanie „rak płuca” to dziś zdecydowanie za mało, by rozpocząć leczenie. Konieczne jest określenie, jaki to podtyp raka płuca. Coraz częściej konieczne jest zejście na poziom genów, by ustalić, jaka zmiana genetyczna stoi za rozwojem nowotworu: to szczególnie ważne w przypadku zaawansowanego raka płuca, gdyż istnieje coraz więcej leków ukierunkowanych na poszczególne zmiany molekularne. Coraz częściej jednak również w przypadku raka płuca na wczesnym etapie konieczne są badania molekularne, gdyż leczenie systemowe (immunoterapia, leczenie celowane) przesuwa się na coraz wcześniejsze etapy.

– Badania diagnostyczne powinny być wykonane przed wykonaniem operacji, by wiedzieć, czy pacjent nie jest kandydatem do leczenia przedoperacyjnego. Niestety, nadal część chorych w 1, 2 stopniu zaawansowania jest operowana tylko na podstawie badań obrazowych – zaznacza prof. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

W przypadku zaawansowanego raka płuca konieczna jest diagnostyka molekularna. Tymczasem w wielu przypadkach nadal jest ona niewykonywana lub trwa wiele miesięcy. – W dużych ośrodkach onkologicznych takich jak nasz, to nie jest problem, bo wszyscy specjaliści są pod jednym dachem. Największy problem jest w ośrodkach, w których nie ma zakładów patomorfologicznych i zakładów biologii molekularnej. Onkolog chce rozpoznać nowotwór: wystawia więc skierowanie do patomorfologa na badanie histopatologiczne. Gdy pada rozpoznanie – zakład odsyła wynik do onkologa. To wszystko trwa. Onkolog wystawia skierowanie na badanie genetyczne do innej jednostki. Niestety, czas biegnie. Wydaje się, że można to uprościć, wystawiając „warunkowe” skierowanie: w przypadku stwierdzenia raka płuca zakład patomorfologii od razu powinien móc przesłać materiał do dalszych badań do laboratorium genetycznego – mówi dr Andrzej Tysarowski, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej.

Ośrodki doskonałości leczenia: sieć Lung Cancer Unit, czyli 11 lat czekania

Idea ośrodków doskonałości leczenia raka płuca – tzw. Lung Cacer Unit – powstała w 2013 roku: chodziło o to, by chory na raka płuca przez całą ścieżkę diagnostyczno-leczniczą był zaopiekowany i koordynowany, a o jego leczeniu decydowali wszyscy specjaliści podczas wielodyscyplinarnego konsylium (m.in. pulmonolog, onkolog, radioterapeuta, patomorfolog, biolog molekularny), wspólnie z pacjentem. Lung Cancer Unity to też szansa na przyspieszenie i skoordynowanie diagnostyki: jeśli dany ośrodek nie ma np. pracowni patomorfologicznej czy pracowni biologii molekularnej, to powinien skoordynować cały proces diagnostyczny lub skierować pacjenta do ośrodka referencyjnego. Przez 11 lat jednak Lung Cancer Unity nie powstały, choć wszyscy eksperci są zgodni, że ich utworzenie jest niezbędne. Zapowiada też ich powstanie Ministerstwo Zdrowia.

– Mamy w zasadzie wszystko, co jest niezbędne do dobrego leczenia raka płuca: kilkanaście dobrych ośrodków chirurgii klatki piersiowej, świetnie wykształconych onkologów, program lekowy i dostępność do najnowszych leków na poziomie europejskim. A mimo to efekty są słabe. Diagnostyka i leczenie nie jest skoordynowane.

Co ma powiedzieć chory, który dostaje od lekarza POZ pierwszy, drugi, trzeci antybiotyk, a nie dostaje skierowania na tomografię komputerową? A gdy już dostaje wynik TK, średnio mija 50 dni od wyniku tomografii do operacji. Oczekiwanie na skierowanie, na badanie, na wizytę u lekarza, na wynik badania: z tego wszystkiego robi się monstrualnie długi czas. Niezbędna jest koordynacja opieki nad pacjentem, stworzenie centów kompetencji, bo inaczej nie skorzystamy z tych możliwości leczenia, jakie mamy – zaznacza prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.

Rak płuca – dzięki nowoczesnej diagnostyce i leczeniu – może dziś być chorobą, którą można wyleczyć, a jeśli nie wyleczyć, to żyć z nią, jak z chorobą przewlekłą przez długie lata. Pod warunkiem nie-czekania pacjenta na wszystko, postawienia w centrum diagnostyki – która jak podkreśla prof. Orłowski – jest dziś sercem nowoczesnego leczenia.